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保険証・適用に関する書式
届け出・申請書名 ダウンロード
健康保険被保険者証 高齢受給者証(滅失・棄損)再交付申請書
※平成30年4月1日受付(健保到着分)より使用
 [滅失再交付手数料を申し受けます]
記入用紙 記入例
健康保険被保険者証 高齢受給者証返納不能届 記入用紙 記入例
健康保険被扶養者(異動)届
国民年金第3号被保険者にかかる届書の記入にあたって
※用紙打ち出し不可。事業所担当課に請求してください。
  記入例
扶養理由書
※用紙打ち出し不可。事業所担当課に請求してください。
  記入例
健康保険任意継続被保険者 資格取得申請書 記入用紙 記入例
健康保険任意継続被保険者 資格喪失申出書 記入用紙 記入例
健康保険氏名・生年月日・性別変更訂正届 記入用紙 記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 記入用紙 記入例
 
振込先手続き用紙
給付金・補助金の振込先登録用紙です。
ナブテスコ、ナブテスコオートモーティブ、テイ・エス・メカテック、ティーエス・プレシジョン、ナブコドア、ナブテックの社員の方は、給与加算でのお支払いとなりますので、提出は不要です。
振込先手続き用紙 ダウンロード

振込口座登録
健保 振込先口座 登録依頼書 記入用紙
 
給付・請求に関する書式
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被保険者・家族 療養費支給申請書 記入用紙 記入例
(添付)靴型治療用装具 写真貼付台紙 記入用紙  
(添付)領収(診療)明細書
※保険証を持たずに受診し、医療機関発行の診療報酬明細書と領収書の提出ができない方
記入用紙  







はり・
きゅう等

療養費支給申請書 記入用紙 記入例

あんま・
マッサージ等

療養費支給申請書 記入用紙 記入例






※該当する場合に添付が必要な次の書類は、医師・施術者に交付を求めてください。

・医師の同意書
・施術報告書
・往療状況確認表
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書

(参考)保健医療機関及び保険医向けリーフレット
   






海外用 療養費(本人)第二家族療養費(被扶養者)支給申請書(入院・入院外)  記入用紙 記入例
海外療養費調査に関わる同意書(添付書類:必須)
※用紙はA3をご利用ください。
記入用紙 記入例
事業主証明書(海外在留) 記入用紙  
診療内容明細書 FormA ・ 領収明細書 FormB
記入用紙  
社会保険表章用国際疾病分類表 出力用  
領収明細書(歯科) 記入用紙  
被保険者・家族 移送費請求書    





傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書
※用紙はA3をご利用ください。
記入用紙 記入例
適用事業所等の異動状況確認書 記入用紙  





出産手当金請求書
※用紙はA3をご利用ください。
記入用紙 記入例
適用事業所等の異動状況確認書 記入用紙  
出産育児一時金等(内払金・差額)支払依頼書 兼 付加金請求書
※直接支払制度を利用する場合
記入用紙 記入例
被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書
※自己支払の場合
記入用紙 記入例
被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書
※受取代理制度を利用する場合
記入用紙 記入例
被保険者・家族 埋葬料(費)請求書 記入用紙 記入例
健康保険限度額適用認定申請書 記入用紙 記入例
 
保健事業に関する書式
届け出・申請書名 ダウンロード




申請書①
(契約病院で受診される場合)
記入用紙 記入例
申請書②
(契約病院以外で受診し領収書のある場合)
記入用紙 記入例
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
※用紙はA3をご利用ください。
記入用紙 記入例
高額医療費資金貸付申込書 記入用紙 記入例
出産費資金貸付申込書 記入用紙 記入例
 
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