保険証等に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
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被保険者証 高齢受給者証(滅失・棄損)再交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 保険証・高齢受給者証をなくしたとき [滅失再交付手数料を申し受けます] |
被保険者証 高齢受給者証返納不能届 | 申請書 | 記入例 | |
被扶養者(異動)届 | - | - | 家族が加入・脱退するとき 結婚したとき ※用紙打ち出し不可。事業所担当課に請求してください。 |
氏名・生年月日・性別変更訂正届 | 申請書 | 記入例 | 氏名・生年月日・性別に変更があったとき 結婚したとき |
特定疾病療養受療証交付申請書 | 申請書 | 記入例 |
任意継続保険に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
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任意継続被保険者 資格取得申請書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき |
任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 申請書 | 記入例 |
振込先に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
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健保 振込先口座 登録依頼書 | 申請書 | - |
保険給付に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
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被保険者・家族 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
(添付)靴型治療用装具 写真貼付台紙 | 申請書 | - | 〃 |
(添付)領収(診療)明細書 | 申請書 | - | 〃 ※保険証を持たずに受診し、医療機関発行の診療報酬明細書と領収書の提出ができない方 |
療養費支給申請書(はり・きゅう等) | 申請書 | 記入例 | |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ等) | 申請書 | 記入例 | |
添付書類の関係 | - | - | ※該当する場合に添付が必要な次の書類は、医師・施術者に交付を求めてください。 ・医師の同意書 ・施術報告書 ・往療状況確認表 ・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 |
海外用 被保険者・家族 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 海外で受診したとき |
海外療養費調査に関わる同意書(添付書類:必須) | 申請書 | 記入例 | 〃 ※用紙はA3をご利用ください。 |
事業主証明書(海外在留) | 申請書 | - | 〃 |
診療内容明細書 FormA・領収明細書 FormB | 申請書 | - | 〃 |
社会保険表章用国際疾病分類表 | 申請書 | - | 〃 |
領収明細書(歯科) | 申請書 | - | 〃 |
被保険者・家族 移送費請求書 | 申請書 | 記入例 | 入院や転院で移送が必要なとき |
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 〃 |
出産手当金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産で仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 〃 |
出産育児一時金等(内払金・差額)支払依頼書 兼 付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産するとき ※直接支払制度を利用する場合 |
被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※自己支払の場合 |
被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※受取代理制度を利用する場合 |
被保険者・家族 埋葬料(費)請求書 | 申請書 | 記入例 | 死亡したとき |
限度額適用認定申請書 | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき |
保健事業に関する書類
届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
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人間ドック申請書 | 申請書 | 記入例 | 人間ドック・脳ドック |
胃がん検診(胃部内視鏡)補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 胃がん・子宮頸がん・乳がん検診 |
婦人科検診(子宮頸がん・マンモグラフィ)補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 〃 |
インフルエンザ予防接種補助金申請書 *『マイページ』からweb申請ください *➡の申請書は『マイページ』のご利用が難しい方のみご利用ください。 | 申請書 | 記入例 | インフルエンザ予防接種補助 ==2023年度よりweb申請に変更== ・webシステム「マイページ」は2023年11月16日以降に、被保険者(ご本人)宛てにご案内します。 ご案内まで領収書を保管しておいてください。 「マイページ」のご利用が難しい方のみ、紙申請書をご利用ください。 |
家族(任継)住民検診補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 住民検診補助 |
高額医療費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 | |
出産費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 |